Vad man behöver veta om nedtrappning av antidepressiva

Jag har sedan många år tillbaka hjälpt patienter att minska eller helt sluta med sina psykofarmaka. Senaste året gör jag det på heltid i privat regi. Tillsammans med sex andra kollegor har jag gått igenom stora delar av den befintliga forskningen om nedtrappning av antidepressiva och skrivit en översiktsartikel som snart kommer att publiceras i Läkartidningen. Nedan sammanfattar jag det jag vet om nedtrappning.

Är det verkligen så svårt att sluta med antidepressiva?

Först och främst bör det påpekas att det är mycket vi inte vet. Vidare att graden av besvär skiljer sig betydligt mellan olika personer. Vissa som försöker sluta kan göra det utan några som helst problem. En betydande andel upplever däremot utsättningssymtom av varierande svårighetsgrad. För många kommer det vara överkomligt om än väldigt obehagligt medan andra upplever så mycket besvär att en fortsatt nedtrappning tycks omöjlig.

Utsättningssymtomen liknar de symtom man kan få när man sätter in antidepressiva: ökad ångest, trötthet, yrsel, sömnstörningar, huvudvärk och svettningar. Andra vanliga symtom är overklighetskänsla, stickningar i händer och fötter och känslomässig instabilitet. 

Symtomen kan drabba vem som helst och det är alltså inte en “viss typ” av patienter som upplever utsättningssymtom. Ju längre tid man stått på antidepressiva preparaten, desto troligare är det att nedtrappningen kommer bli besvärlig. Uppkomsten av utsättningssymtom ska alltså tolkas som ett biologiskt fenomen, med all sannolikhet orsakad av att hjärnan behöver finna en ny jämvikt när dosen av antidepressiva minskar. 

Däremot kan psykologiska faktorer påverka intensiteten och förloppet. Typexemplet är att patienten får veta av sin läkare att “sjukdomen har kommit tillbaka”. Detta kommer naturligtvis att skrämma patienten och symtomen kan komma att förstärkas. Ett annat sätt är om hen får veta att utsättningen kan komma att bli oerhört jobbig och att symtomen kan vara tecken på hjärnskada. 

Många av mina klienter berättar att deras tidigare läkare inte verkar ha förstått det obehag som de upplevt under nedtrappningen. Antingen att de tyckt att symtomen överdrivts eller att förekomsten av dem bara visar att man bör stå kvar på medicinen, detta trots att patienterna själva uttryckt att det starkt känts som att det har med utsättningen att göra. Denna oförstående inställning kan kraftigt förvärra obehaget.

Utsättningssymtomen framträder i regel andra eller tredje dagen efter ändring av dos och håller vanligtvis i sig mellan en och tre veckor (detta beror till viss del på preparatets halveringstid). Ibland kan dock besvären sitta i betydligt längre än så, särskilt om man sänkt för mycket. Om det blir så jobbigt att man inte står ut är det klokt att öka dosen igen till närmast föregående dos, stanna där tills man mår bättre och sedan minska igen med en något mindre dos. 

Med rätt stöd klarar troligen de flesta som är motiverade till att trappa ned sina antidepressiva att göra det, trots besvär av varierande grad. Chansen att lyckas ökar om man på något sätt har hanterat de problem eller löst de svårigheter man hade som var orsaken till att man började med tabletterna i första taget. Den ökar vidare om nedtrappningen sker långsamt och med små steg i taget.

Teoretiskt verkar det klokt att även följa den så kallade hyperbola kurvan. Denna kurva beskriver relationen mellan dos av en substans och graden av påverkan på dess bindningsställe (i regel en återupptagspump). Relationen är inte linjär: en dubbelt så hög dos ger inte en dubbelt så hög påverkan. Redan på låga doser blir en hög andel av pumparna blockerade. Utmaningen blir att ordna fram dessa små doser eftersom de inte går att köpa på apoteket.

Här finns flera alternativ: många tabletter går att krossa, lösa upp i vatten och dra upp med spruta. En del preparat går att få i oral lösning. Andra kan fås i mindre styrkor i så kallade ex tempore-beredningar. Dessutom finns det ett apotek i Nederländerna som kan tillverka de flesta preparat i små styrkor färdigförpackade i dospåsar. Här ett blogginlägg där jag listar de vanligaste preparaten och i vilka alternativa styrkor de finns tillgängliga.

Vad man bör känna till är att den hyperbola kurvan inte beskriver relationen mellan dos och klinisk “effekt”. Det gäller alltså att skilja på påverkan på återupptagspumpen samt det som sedan sker "nedströms", det vill säga efter att serotonin har bundit till sin receptor. Dessutom är den kemiska signalöverföringen extremt komplex och inbegriper massvis med andra signalsubstanser.

Vidare bör man känna till att det ännu inte finns någon randomiserad kontrollerad studie som stödjer att en hyperbol nedtrappning skulle vara bättre än att trappa ned linjärt, men med mindre steg än vad tidigare rekommenderats. I vilket fall är det en fördel att hålla fast vid en metod som man tror på. 

Är man sjuk om man är nedstämd eller har ångest?

Vad en psykiatrisk sjukdom eller psykisk störning över huvud taget är för något har debatterats livligt i decennier. Jag har skrivit en del om det här. Grundläggande är idén att det ska vara en avvikelse, antingen från det vanliga eller från det önskvärda. I DSM, den diagnostiska manual som brukar kallas psykiatrins bibel, skriver man dessutom att det måste innebära antingen lidande eller funktionsnedsättning samt bero på en dysfunktion i kroppens naturliga funktioner. 

Träningsvärk kan sägas vara en avvikelse från det önskvärda och kan innebära både lidande och funktionsnedsättning. Men träningsvärk beror inte på en dysfunktion i kroppen, tvärtom, och är därför inte en sjukdom. På samma sätt är inte många av de psykiska tillstånd som vi idag medicinerar mot sjukdomar. 

I DSM står nämligen också att om symtomen kan anses vara en förväntad respons på en stressor ska tillståndet inte betraktas vara en störning. Frågan är alltså hur mycket man “får” lida eller hur stor ens funktionsnedsättning kan vara innan en läkare bedömer det som en sjukdom. Det finns nämligen inga blodprover, ingen hjärnröntgen eller andra objektiva markörer. 

De allra flesta människor jag träffat inom psykiatrin har reagerat helt normalt på det de varit med om. Ju “allvarligare” diagnos, desto jobbigare har de haft det. I många fall har den utlösande stressorn möjligen i sig inte varit särskilt anmärkningsvärd, men i ljuset av patientens hela livshistoria kan man se att den utlöst en så kallad överdeterminerad kris. En sådan kris utlöser eller förstärker tidigare olösta sår hos individen. Andra berättar att de sedan barnsben fått lära sig att trycka undan negativa känslor. I vuxen ålder har de svårt att korrekt identifiera att de faktiskt känner sig ledsna och sårade över något - istället tar sig detta uttryck i känslor som ilska, nedstämdhet eller ångest.

Likväl kan det vara meningsfullt att ändå prata om sjukdomar i vissa fall, trots att individen har reagerat på ett förväntat sätt. Dessa skulle i så fall vara väldigt djupa depressioner, psykotiska delirier, manier och svår katatoni. Dessa tillstånd är dock sällsynta. Gränsen mellan vad som kan anses vara normalt mänskligt fungerande och vad som ska anses sjukligt är dåligt belyst.

Istället är den rådande bilden idag att alla de psykiatriska diagnoserna står för olika sjukdomar i hjärnan. Detta trots att diagnoserna per definition endast är beskrivningar och inte förklaringar. De är tänkta som verktyg för kommunikation och kan över huvud taget inte säga någonting om vad ens symtom beror på. Man har alltså inte koncentrationssvårigheter eller svårt att komma i tid på grund av sin ADHD-diagnos. Tvärtom, man har fått diagnosen ADHD för att man uppvisar dessa svårigheter. Folk som har svårt att sluta dricka alkohol gör det inte på grund av att de har diagnosen alkoholberoende och man är inte nedstämd eller tycker livet är meningslöst på grund av en depression. Att använda diagnosen som ett sätt att förklara symtom är bara ett cirkelresonemang och likvärdigt med att säga att anledningen till att man har ont i huvudet är för att man har huvudvärk.

Att antidepressiva kan hjälpa är inget argument för att preparaten botar en kemisk obalans. Alvedon kan lindra smärta vid både träningsvärk och öroninflammation men dessa tillstånd beror inte på alvedonbrist och ett av dem är dessutom inte en sjukdom till att börja med. 

Vad gör antidepressiva och vad händer när man minskar dosen?

Det debatteras vad antidepressiva över huvud taget gör. När man frågar patienterna själva uttrycker många att de får “tjockare hud”, "som ett pansar" eller att negativa tankar lättare rinner av en, “som vatten på en gås”. För en hel del innebär detta en enorm lättnad, särskilt till en början och vissa har berättat för mig att tabletterna varit livräddande, att de ökat tröskeln för att uppleva negativa känslor och tankar, när inget annat hjälpt.

När man sedan minskar dosen antidepressiva sänks tröskeln igen. Har man en liknande livssituation som innan man började med dessa preparat är det naturligtvis rimligt att man återigen känner mer ångest. Men dessutom verkar det som att tröskeln tillfälligt sjunker ännu lägre än vad den låg på innan. Det vill säga även stimuli som tidigare inte gav upphov till ångest (eller yrsel och andra symtom) kan under utsättningen göra det. Många beskriver det som en lättväckt irritation som de inte känner igen. Detta kan vi kalla för “kemisk ångest”. Här finns inget behov av psykologisk tolkning, det vill säga den kemiska ångesten står inte för något i livet, den beror bara på att hjärnans balans har rubbats. Vad som gäller är att stå ut, sysselsätta sig med meningsfulla aktiviteter och påminna sig själv om att det går över.

Som jag skrev ovan brukar utsättningssymtom i regel gå över inom tre veckor, men kan hålla i sig längre om sänkningen varit för stor. Hur länge råder det debatt om idag. En del menar att det kan pågå flera månader, eller rentav flera år. Begreppet PAWS, post acute withdrawal syndrome, har skapats för detta tillstånd.

Här gäller det dock att särskilja mellan symtom orsakade av utsättningen och symtom som beror på att ens tidigare sätt att reagera nu åter har kommit i dagen. Har man stått på dessa preparat i många år har ens känslospann och sätt att reagera påverkats under lång tid. Nu när detta förändras behöver man finna nya sätt att reglera sina känslor. Detta är ytterligare något som talar för en långsam nedtrappning, utan att de uppkomna symtomen i sig behöver kopplas direkt till utsättningen.

Dessutom finns det en fara i att tolka alla uppkomna besvär under nedtrappningen som utsättningssymtom. Det är nämligen vanligt att uppleva obehag. I flera studier har man noterat att under en tvåveckorsperiod upplever cirka 30% i en normalpopulation en eller flera av följande symtom: trötthet, värk, koncentrationssvårigheter, sömnsvårigheter, sexuella svårigheter, ångest eller yrsel. Det vill säga besvär som skulle ha kunnat tolkats som utsättningssymtom.

Vissa upplever dock väldigt tydliga fysiska symtom - eller symtom som de inte hade innan - lång tid efter nedtrappningen. Jag har klienter som upplevt tydliga utsättningssymtom några dagar efter en sänkning vilka sedan hållit i sig i flera månader. Incidensen av PAWS är idag oklar. Troligen finns det ett samband med att flera gånger ha trappat ned alldeles för fort. Det spekuleras i att då kan det uppstå ett fenomen som heter kindling, vilket förenklat kan förstås som en överkänslighetsreaktion i hjärnan. 

Oavsett den exakta verkningsmekanismen upplever alltså vissa patienter obehag lång tid efter nedtrappningen. Detta är viktig information till den som funderar på att börja med tabletterna. Det är också något som varje läkare som, utan att träffa sin patient, förlänger recept på antidepressiva bör beakta.

Vad kan man göra för att öka chansen att det går bra?

Även om man trappar ned med små steg och följer den hyperbola kurvan kan man uppleva utsättningssymtom. Med gott stöd går dessa alltså i regel att stå ut med. Fysisk träning, vistelse i naturen, kontakt med andra människor och djur, kalla bad, meditation/avslappningsövningar, kulturupplevelser eller något annat som känns meningsfullt att göra brukar hjälpa. 

Att gå i terapi, eller bara ha en empatisk lyssnare att prata med, ökar chansen att lyckas med nedtrappningen och minskar även risken att sedan behöva börja medicinera igen. Mina erfarenheter talar däremot starkt emot bilden av att depression är en livslång sjukdom som man måste medicinera mot resten av livet.

Det kan vara kontraproduktivt att vara fokuserad på vilka symtom som kan uppstå under nedtrappningen. Jag använder således inte checklistor för att regelbundet följa vilka utsättningssymtom mina klienter upplever, detta ökar bara fokus på obehag. Målet ska vara att leva ett så normalt liv som möjligt, ett liv där man fokuserar på vad man kan göra, och inte på vad som begränsar en. 

Är all psykofarmaka av ondo?

Trots att jag anser att psykofarmaka överanvänds och är behäftade med betydligt allvarligare biverkningar än vad som är allmänt känt, är jag inte helt emot dessa. Inte heller tror jag att antidepressiva bara är placebo. Visserligen är skillnaden i effekt, bedömt som poäng på olika skattningsskalor, minimal gentemot placebo. Men detta betyder inte nödvändigtvis att antidepressiva och placebo är identiska i alla avseenden. På min privata mottagning har jag sällan behövt använda mig av diagnoser, likväl förskriver jag ibland psykofarmaka. Jag använder mig då av den preparatcentrerade modellen för farmaka, och inte den sjukdomscentrerade. Den senare hävdar att preparaten “attackerar” eller botar specifika sjukdomar. Den preparatcentrerade modellen menar istället att preparaten har vissa verkningar som man kan dra nytta av. 

Antidepressiva till exempel verkar minska hjärnans beredskap att tolka stimuli på ett sätt som leder till ångest. Jag tror alltså inte att antidepressiva rättar till en kemisk obalans i hjärnan vid “sjukdomen” depression. Denna kemiska obalans har ännu inte påträffats för någon psykiatrisk diagnos, vare sig för depression, schizofreni, bipolär sjukdom eller ADHD. Våra mediciner är inte “magiska kulor” som attackerar sjuka områden i hjärnan, de fungerar inte som antibiotika. Vad de gör är istället att inducera ett annat psykiskt tillstånd än det man var i innan. Ett tillstånd som förhoppningsvis är att föredra. Som jag nämnde ovan har jag träffat många patienter som berättat att tabletterna varit livräddande eller i vilket fall har hjälpt dem till ett drägligt liv när inget annat har fungerat. Detta gäller inte bara för antidepressiva utan även för neuroleptika, litium och centralstimulerande medel. 

Kan det vara skadligt att stå på antidepressiva?

Faran med att använda antidepressiva som ett lock på känslolivet är dock att vi inte lär oss att tolka och på ett produktivt sätt hantera våra känslor. Den evolutionära poängen med känslor är just att de ska guida våra tankar och vårt beteende. Ångest kan vara en signal om att något inte står rätt till. Om vi kemiskt dämpar denna signal kommer problemet att kvarstå, men det som hänt är att vi inte bryr oss om den längre. 

Här skulle man kunna hävda att vissa typer av ångest helt enkelt inte är en signal på någonting “underliggande”. En getingfobi behöver till exempel inte nödvändigtvis kamouflera en inre konflikt utan kan ha uppstått efter att en individ varit nära att dö efter ett getingstick. Man kan också hävda att vissa konflikter kanske inte går att hantera i nuläget, just för att de skapar så mycket ångest, och att antidepressiva leder till ångestnivån blir hanterlig.  

Det är därför uppenbart att frågan om någon ska börja med antidepressiva kräver en mycket noggrann genomgång av hela personens livssituation, och inte är något som någon läkare, oavsett erfarenhet, kan ta ställning till efter bara några minuter.

Den andra faran handlar om att antidepressiva inte bara gör det svårare att känna negativa känslor, även de positiva känslorna påverkas. Mina klienter berättar återkommande om att livet känns lite gråare än innan. Saker och ting är inte lika roliga som innan de började ta tabletterna. Sexlusten är ofta påverkad, ibland helt borta, känsligheten i könsorganen har minskat (en effekt man vetat om länge och där vissa män rentav använder antidepressiva vid behov, när de upplever problem med tidig utlösning). Många säger att de generellt har svårare att komma i kontakt med sina känslor, att de lever i en glasbubbla. En del är osäkra på om de älskar sina partners eller sina barn. 

Den tredje faran handlar om långsiktiga kroppsliga biverkningar. De flesta antidepressiva orsakar ökad aptit vilket leder till viktuppgång med ökad risk för metabola sjukdomar. Det finns nu även data som tyder på att risken för blödningar i magtarmkanalen ökar. Kvinnor som önskar bli gravida bör uppmärksammas på att det finns en ökad risk att fostret kommer uppleva utsättningssymtom såsom svårigheter med både amning och andning. Det finns också data som talar för att den nyfödde har en något ökad risk för att få ökat blodtryck i lungorna, vilket är förenat med ökad dödlighet.

Den fjärde faran är just det vi diskuterar: det kan vara mycket besvärligt att sluta med dem. Här har det av många kollegor ansetts vara mycket viktigt att poängtera att antidepressiva inte är beroendeframkallande. Det är uppenbart att SSRI inte är beroendeframkallande på samma sätt som bensodiazepiner, alkohol eller heroin. Men SSRI och flera andra antidepressiva (men kanske inte alla, till exempel agomelatin, handelsnamn Valdoxan) är beroendeframkallande i den meningen att hjärnan försöker anpassa sig genom att motverka effekten. Detta kan man kalla ett fysiologiskt beroende, något som också inträffar om man tagit kortison eller rentav nässpray under en lång tid.

Hur lång bör nedtrappningen vara?

Jag avråder alla som stått på antidepressiva i mer än cirka 6 månader att sätta ut dem tvärt, från en dag till en annan. 2025 kom en uppmärksammad metaanalys ut, skriven av 20 forskare. Slutsatsen var att nedtrappning av antidepressiva i princip inte ger upphov till utsättningssymtom alls. I metaanalysen ingick studier där patienter antingen hade fått börja med antidepressiva eller fått placebo. Sedan trappade man ner och jämförde bägge grupperna. Det visade sig att de som trappade ned från antidepressiva bara hade ett enda symtom mer på den så kallade DESS-skalan (Discontinuation Emergent Signs and Symptoms) än de som hade fått placebo. Forskarnas slutsats var att förekomsten av utsättningssymtom inte var kliniskt signifikant och verkar alltså motsäga allt jag skrivit ovan. 

Vad forskarna (varav många har finansiella kopplingar till läkemedelsbolag) beklagligtvis inte meddelade var att studiedeltagarna i metaanalys bara hade stått på antidepressiva i ett fåtal veckor. I sex av studierna i endast åtta veckor; i fyra studier i 12 veckor och i en studie 26 veckor. Av detta kan man naturligtvis inte dra någon som helst slutsats om hur besvärligt det kan bli efter flera år. 

Jag har hursomhelst tagit fasta på den längsta studien i metaanalysen - som var på 6 månader - i min rekommendation att det troligen inte behövs en nedtrappning om man bara stått på antidepressiva kortare tid än så. Det är också i enlighet med min och många kollegors kliniska erfarenhet. Men har man stått på preparaten längre tid rekommenderar jag alltså en genomtänkt nedtrappning.  

Uppskattningsvis skulle jag säga att om det har gått mer än 6 månader men mindre än ett år brukar det gå att trappa ned relativt snabbt, ofta på 3-5 veckor. Har det gått mer än ett år men mindre än två år är min rekommendation att trappa ned på cirka 3-4 månader. Har det gått längre tid än två år brukar nedtrappningen behöva förlängas ännu mer. Jag har en del klienter som stått på antidepressiva i 20 år eller mer, där är det inte ovanligt med en nedtrappningstid på 1-3 år, eller ännu längre.  Jag upprepar att detta endast är generella angivelser och fungerar ej som medicinsk rådgivning. 

Sammanfattning

• Nedtrappning av antidepressiva kan leda till utsättningssymtom.

• För en del blir symtomen väldigt besvärliga och ihållande. Andra klarar det utan större problem alls.

• Uppkomst av ångest, trötthet eller nedstämdhet under nedtrappningen bör inte regelmässigt tolkas som att "sjukdomen" har kommit tillbaka.

• Det är i regel klokt att trappa ned betydligt långsammare än vad som tidigare rekommenderats. Ofta behöver man använda sig av mycket mindre doser än vad som finns tillgängliga att köpa.

• Med rätt stöd klarar de flesta av att trappa ned sina antidepressiva.

  
  

Det är min förhoppning att detta inlägg kan hjälpa patienter att få rätt vård när de önskar sätta ut sina tabletter. Vi läkare måste bli bättre på att trappa ned men även på att sätta in antidepressiva på rätt indikation. Det är egentligen inte så svårt: det som framförallt krävs är att vi tar oss tid att verkligen lyssna på vad våra patienter berättar. Utvecklingen verkar tyvärr gå åt andra hållet.