Är sexberoende en diagnos?

En självbiografisk bok har väckt en agiterad debatt. En stötesten har kretsat kring om sexberoende är en psykiatrisk diagnos eller inte. Den frågan kan dock enkelt besvaras. Svaret är nej och ja.

Nej eftersom diagnosen inte föreligger i den diagnostiska manualen som används vid forskning, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders). Det fanns ett förslag att införa diagnosen hypersexuell störning men detta ratades då det ansågs att det inte fanns tillräcklig forskning.

Ja då diagnosen, eller i alla fall diagnosen Compulsive sexual behavior disorder (CSBD) eller "tvångsmässig sexuell beteendestörning" föreligger i den senaste (11e) versionen av ICD (International Statistical Classification of Diseases, som är ett annat diagnossystem). För närvarande används den 10e upplagan i Sverige. Hela definitionstexten finns att läsa här.

Är sexmissbruk en psykiatrisk sjukdom?

Nu är detta inte särskilt intressant i sig ty vad som idag står som diagnos i endera diagnossystem kan vara borta i nästa version. Fram till 1973 var till exempel homosexualitet en diagnos i DSM och i Sverige togs den bort först 1979, bland annat efter att ett fyrtiotal aktivister ringt Försäkringskassan och sjukskrivit sig för att de "kände sig lite homosexuella".

Den egentliga frågan är snarare: är sexmissbruk eller CSBD en psykiatrisk sjukdom?

Och här finns inget enkelt svar. Det beror helt på vilken definition på sjukdom vi önskar använda. Det finns nämligen ingen allmänt accepterad definition på sjukdom. Detta är något som sällan klarläggs i debatter vilket resulterar i fruktlösa diskussioner.

Generellt finns två ståndpunkter: 1) sjukdom är en avvikelse från det normala och 2) sjukdom är en avvikelse från det önskvärda.

1) Detta synsätt går också under namnet apparatfelsmodellen. Här anses sjukdom helt enkelt vara ett fel i kroppen, antingen en skada eller en dysfunktion. Något vi objektivt kan vara överens om. Om utomjordingar skulle besöka oss en dag skulle även de hålla med om att ett tillstånd (till exempel lunginflammation) vore en sjukdom.

Det är detta synsätt vi vanligen använder när vi tänker på sjukdom men den är behäftad med en mängd svårigheter. Är alla skador sjukdomar? Även obetydliga missbildningar? Är albinism en sjukdom? Det finns olika sätt att förbättra teorin, till exempel genom att definiera dysfunktion i statistiska termer och/eller införa ett evolutionärt kriterium men även dessa råkar på patrull.

Ett annat problem med denna syn har varit att det blir svårt att räkna de flesta psykiatriska diagnoser som sjukdomar (undantaget skulle vara substansrelaterade eller tydligt medfödda tillstånd samt de degenerativa hjärnsjukdomarna). Det verkar dessutom finnas något som saknas med detta synsätt, nämligen att vi vanligtvis förknippar sjukdom med lidande och/eller nackdel.

2) Detta tar den andra sidan fasta på och hävdar att vad som räknas som sjukdom framförallt definieras av samhället och att essensen ligger i att det är något vi inte önskar. Att den skada, lidande eller nackdel som orsakas är avhängigt de normer som gäller i personens kultur. Även här finns en mängd olika teorier, där den enklaste kan definiera sjukdom som något som hindrar oss från att göra det vi vill göra och vars omedelbara orsak finns att finna i kroppen. Återigen går det att hitta motexempel här: Är träningsvärk en sjukdom? Är en stor cancersvult som inte hindrar en person göra vad hen vill göra, inte en sjukdom? Är mani inte en sjukdom då personen ifråga ofta gör precis vad den vill. Och om sjukdom beror på normer i ett samhälle så kan ett tillstånd alltså sägas vara en sjukdom i ett land, men inte i ett grannland. Är det rimligt?

Sedan finns det också ett mellanläge som menar att i definitionen på sjukdom måste både 1) och 2) föreligga. Den mest kända av dessa sk hybridteorier är J. Wakefields definition som lyder:

Ett tillstånd är en sjukdom om och endast om:

(a) tillståndet orsakar någon form av skada eller nackdel för personen enligt de normer som gäller i personens kultur, och 

(b) tillståndet beror på att någon inre mekanism inte kan utföra sin naturliga uppgift.

Kanske är detta den rimligaste definitionen men notera att nu måste en sjukdom både uppfylla kriterierna att orsaka skada/nackdel enligt samhällsnormer samt bero på en inre mekanism. Som vi diskuterat ovan har bägge dessa ståndpunkter sina svagheter.

Vilken definition på psykisk sjukdom använder DSM?

Den definition som DSM använder (och ICDs är mycket snarlik) är följande:

En psykisk störning är ett syndrom som utmärks av kliniskt signifikant påverkan av individens kognitiva funktioner, emotionsreglering eller beteende som återspeglar en dysfunktion i de psykologiska processer, biologiska processer eller utvecklingsprocesser som ligger bakom den psykiska funktionsförmågan.

Psykiska störningar är vanligen förenade med signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.   

Vi ser att den i stort sett sammanfaller med hybriddefinition ovan. Och det här är problemen uppstår. För vad är en "kliniskt signifikant påverkan"? Vad är ett "signifikant lidande"? Vem avgör detta? Hur skilja en psykisk störning från en normal reaktion? Här skriver DSM att:

En förväntad eller kulturellt sanktionerad respons på någon vanlig stressor eller någon

förlust, såsom en närståendes bortgång, utgör inte en psykisk störning. 

Socialt avvikande beteende (t ex politiskt, religiöst eller sexuellt) samt konflikter som först och främst föreligger mellan individen och samhället utgör inte psykiska störningar, såvida inte avvikelsen eller konflikten utgör tecken på dysfunktion hos individen, såsom det beskrivits ovan.

Men vad är en förväntad respons på en älskad partners bortgång? Är den ungefärligen samma för alla människor genom alla tider? Beror det inte på relationen, eller på hur livet i övrigt är för den som lever vidare? Eller på vilket stöd hen får? Och när blir responsen avvikande? Är det normalt att sörja i 2 månader men inte i 2,5?

DSM ger oss ingen tydlig vägledning. Detta har den fått massiv kritik för. Vissa har gått så långt som att säga att något räknas som en psykiatrisk sjukdom helt enkelt när en kommitté (företrädesvis bestående av vita män i medelåldern i övre medelklass) bestämmer sig för det.

Huruvida CSBD eller sexmissbruk är en sjukdom eller inte har alltså inget enkelt svar. Detta gäller förvisso de andra diagnoserna också. Kanske kommer vi aldrig få ett definitivt svar Kanske är frågan snarare: är det hjälpsamt att tänka på dessa tillstånd som sjukdomar? Men då måste också riskerna beaktas. Så fort vi kastar strålkastarljuset i en viss riktning hamnar övriga områden i mörker.

Det finns naturligtvis mycket mer att säga och detta var en endast snabb genomgång. Läsaren har t.ex. kanske uppmärksammat att DSM använder begreppet störning och inte sjukdom - finns det någon skillnad? Och vad baseras diagnoskriterierna på egentligen? Det är väl inte bara löst tyckande? Jag håller som bäst på att avsluta en bok där jag diskuterar dessa frågor. Om du är intresserad av att veta mer får du gärna prenumerera på mitt nyhetsbrev.