Psykiatrins historia Del 2 Upplysningen – galenskap beror på oförnuft

Nu följer andra delen i serien om psykiatrin historia. Denna gång börjar vi i upplysningen och de stora asylernas tillkomst och framgång för att i nästa del följa varför de föll i vanrykte.

Pinel, médecin en chef de La Salpêtrière, délivrant des aliénés de leurs chaînes (Pinel, chefsläkare vid La Salpêtrière, befriar de sinnessjuka från sina kedjor) av Tony-Robert Fleury (1837-1911)

På 1600-talet börjar man alltmer söka förklaringar till naturens och människans fenomen genom observation, experiment och förnuft snarare än genom religiösa auktoriteter.

Den franske filosofen René Descartes utför vid den här tiden sitt berömda tankeexperiment: Kan jag verkligen vara säker på att jag finns? Jag kanske drömmer, ingenting av det jag upplever behöver vara på riktigt, argumenterar han och förebådar Matrix-filmerna med ungefär 300 år.

Descartes tvivlar och tvivlar men kommer sen fram till att det finns en sak som han inte kan tvivla på, och det är just att han tvivlar. Om han tvivlar på att han tvivlar betyder detta likväl att han faktiskt tvivlar. Men att tvivla är att tänka, och för att kunna tänka måste man, fortsätter Descartes, också existera. Därav: Cogito Ergo Sum, jag tänker, därför finns jag. 

Descartes kommer fram till att människan består av två delar, kropp och själ, och befäster därmed den så kallade dualismen: tanken att det finns två typer av existens i universum: en andlig och en materiell. Den verkar ju intuitivt riktig, vi har vår kropp och så har vi vårt medvetande. Men om de nu är så olika, hur sjutton kan de interagera med varandra? Descartes menade att detta skedde i tallkottkörteln. Teorin kunde snabbt motbevisas men frågan hade fått fäste och jakten på andra svar hade inletts. 

Den samtida läkaren Thomas Willis ansåg att det fanns “djurandar” som fungerade som kemiska intermediärer mellan kropp och själ. Han försökte lokalisera mentala funktioner till olika delar av hjärnan och myntade ordet neurologi. En annan läkare menade att hos “galningar” hade just dessa djurandar blivit förvirrade och påverkade därför musklerna på ett desorganiserat sätt vilket förklarade varför de ofta betedde sig så märkvärdigt och irrationellt.

Mycket arbete läggs nu ner på nerverna som man då ser som långa rör som kan leda vågor eller elektriska strömmar. Dessa rör anses kunna bli skadade på olika sätt. William Cullen, en av de mest framträdande läkarna under 1700–talet, myntar termen “neuros” för alla sjukdomar som beror på en störning i nervsystemet och antar att galenskap är en sådan. Ordet nervös kommer härifrån. 

Fokuset på förnuftet hindrade dock inte att man även fortsättningsvis behandlade de personer som betedde sig avvikande mycket illa, ibland till och med sämre än under medeltiden. Delvis berodde detta på att religiösa idéer om synd levde kvar och delvis för att man ansåg att det som särskilde människor från djuren just var förnuftet. De galna betedde sig ju per definition inte förnuftigt vilket rättfärdigade idén om att man kunde, och rentav borde, behandla dem som djur. Till exempel genom att piska förstånd i dem när de betedde sig illa. Troligtvis märkte man att de “galna” därefter betedde sig mindre störande. 

På 1600– och 1700–talen växer också de första mentalsjukhusen fram. Idéhistorikern Michel Foucault har hävdat att detta inledde en era där galningar som tidigare tilläts gå fria och fick säga vad de ville nu i stället låstes bakom stängda dörrar. På så sätt, menade Foucault, skedde en nedvärdering av galenskapen. Tidigare hade man i varje fall sett på dem med någon typ av fascination, till exempel med idéer om kontakt med gudarna, så som fallet var med häxjakten.

Foucaults idéer har fått stor spridning men också kritiserats för att vara förenklade och rentav felaktiga. På många ställen fanns det till exempel en genuin ambition till god behandling och förutom i Frankrike skedde till exempel ingen större inspärrning av “de galna”. Även existensen av de så kallade “dårskeppen” har ifrågasatts. Foucault hävdade att dessa båtar var fyllda av dårar och gled fram längs Rhen och andra europeiska floder utan att tillåtas lägga till i någon hamn.

Kanske går det däremot att hävda att Foucaults centrala idé håller, nämligen att de “galna” vid den här tiden blev ännu mer utstötta och att samhällets syn på dem bidrog till hur de betedde sig, och alltså inte endast “sjukdomen” i sig. 

Medicinhistorikern Roy Porter menar att i stället för en politisk vilja till inspärrning drevs ökningen av antalet asyler av kommersiella intressen. Det var nämligen vid den här tiden som en hel del människor började få det lite bättre ställt ekonomiskt och hade råd att betala för att slippa ta hand om oönskade släktingar. Att erbjuda vård för psykiskt lidande blev nu alltså lönsamt.

På 1700-talet blir självaste kung Georg III av England ansedd som galen och därefter “framgångsrikt behandlad”, bland annat genom att bli piskad och bältad. Detta leder i sin tur till att privata asyler växer upp som svampar i Storbritannien och vissa utlovar till och med bot inom 6 månader eller pengarna tillbaka.

Vissa av dessa var små och troligtvis rätt bekväma. De stora offentliga asylerna fortsatte dock i mångt och mycket att behandla patienterna på ett inhumant sätt. Vissa forskare tror förresten att kung George led av akut porfyri - en ärftlig sjukdom som kommer i attacker utlösta av till exempel infektioner, vissa läkemedel eller fasta. De symtom han hade – buksmärta, förvirring och agitation – skulle alltså ha gått över av sig självt.

George III, konstnär: Allan Ramsay 1762

En humanistisk psykiatri  

Från och med mitten av 1700-talet uppdagades det alltmer hur vidriga förhållandena kunde vara på dessa asyler och motreaktioner kom från olika håll, inte minst från läkarna. Den mest kända av denna nya tidens doktorer är Philippe Pinel (f. 1745) som förestod det stora sjukhuset La Salpêtrière i Paris.

Pinel menade att de psykiskt sjuka tillfälligt befann sig i obalans på grund av en kaotisk omgivning. "Galenskap" kunde därför visst botas men inte med hot, fastlåsning, misshandel eller brutala behandlingsmetoder som främst syftade till att väcka skräck hos patienten. Behandlingen måste i stället inrikta sig på att lugna och återställa de obalanserade sinnena. 

Detta kunde göras med samtal, medmänsklighet, fasta rutiner och praktiskt arbete, till exempel trädgårdsskötsel. Även behandling med lavemang och varma/kalla bad användes. Pinel ansåg liksom grekerna och därefter araberna – men i motsats till medeltidens syn på de galna som syndare – att endast genom nära kontakt med patienten kunde man individuellt anpassa behandlingen.

Det nya var att man betonade vikten och nyttan av samtal. Vad patienterna faktiskt sade tog man på allvar. Detta berodde till viss del på filosofen John Lockes (f. 1632) teori om sinnet som ett blankt papper vid födelsen och där sinnesdata från världen associerades till olika idéer. De “galna” satte av någon anledning ihop dessa idéer på felaktigt sätt men resonerade därefter logiskt. Detta till skillnad från “idioterna” som knappt satte ihop några idéer alls och därmed inte heller kunde resonera. Med “idioterna” åsyftades personer som vi idag skulle säga har en grav intellektuell funktionsnedsättning. Tanken var alltså att det goda samtalet kunde få “galningarna” att sätta ihop idéer på rätt sätt. 

En annan samtida läkare som delade Pinels syn var William Battie (f. 1703). Han skrev att endast en bråkdel av de galna led av obotlig "verklig galenskap". Betydligt vanligare var "reaktiv galenskap" – det vill säga galenskap som uppstår som en reaktion på händelser, där prognosen istället ansågs vara god. 

I England menade kväkarna på samma sätt att boten låg i medmänsklighet och meningsfull sysselsättning. De såg inget behov alls av läkare på sina asyler. Däremot önskade de att asylen skulle vara liten, estetiskt tilltalande och placerad på landet med tillgång till trädgårdar. Viktigast av allt var en resonlig och empatisk föreståndare. 

Dorothea Dix / Av Samuel Bell Waugh. I USA blev läraren Dorothea Dix (1802–1887) en av 1800-talets viktigaste förkämpar för en mer human psykiatrisk vård. Efter att ha bevittnat de omänskliga förhållandena för personer med psykisk ohälsa på fängelser och fattighus reste hon runt i landet, dokumenterade missförhållandena och drev fram omfattande reformer.

Detta nya synsätt spreds snabbt till flera länder och ansågs till en början ha stor framgång. Till exempel menade kväkarna vid York Retreat att 70 procent av alla patienter som de hade behandlat under de första 15 åren återhämtade sig och aldrig återfallit i sjukdom. En fjärdedel som hade bedömts som kroniskt sjuka innan de kom dit tillfrisknade.

Det är imponerande siffror och – om de stämmer – uppenbarligen en betydande framgång jämfört med hur det varit innan, men det går inte att direkt översätta dem till dagens psykiatriska vård. Anledningen är naturligtvis att tidens syn på psykisk sjukdom skiljer sig avsevärt från den som finns idag. 

De använde exempelvis diagnoser som inte används idag. På vissa sjukhus behandlades masturbationsgalenskap eller bröllopsnattspsykos (den senare var emellertid en tämligen ovanlig diagnos). Att onani kunde ge upphov till allehanda mentala men även fysiska problem var däremot en utbredd uppfattning i Europa under den här tiden, och på en del asyler kunde det vara den vanligaste inläggningsorsaken. På Waldausjukhuset i Bern benämndes de sjuka med två diagnoser; ganztoll och halbtoll, det vill säga de var antingen halv- eller helgalna.

Vi kan inte heller vara säkra på att de diagnoser vi ändå känner igen, såsom melankoli och mani, kan översättas till motsvarande diagnoser idag. Däremot kan man förmoda att många människor som hade ansetts vara obotbara kunde må mycket bättre bara de blev annorlunda bemötta.

Ett av de mest uppmärksammade avslöjandena av den tidens mentalsjukhus gjordes av den amerikanska journalisten Nellie Bly (1864–1922). År 1887 lät hon sig frivilligt bli intagen på ett mentalsjukhus genom att låtsas vara psykiskt sjuk. Efter tio dagar avslöjade hon omfattande vanvård och övergrepp i reportaget Ten Days in a Mad-House, vilket bidrog till viktiga reformer av den psykiatriska vården.

I Sverige inträffade tillväxten av asylerna först under 1800-talets andra hälft. Då började staten att bygga särskilda sinnessjukhus i stället för att isolera de som bedömdes vara sinnessjuka i fattigstugor.  Dessa sinnessjukhus hade två namn: hospital för de som ansågs botbara, och asyl för de som ansågs obotliga.

Psykisk sjukdom delades på många ställen i Sverige in i tre grupper: de som berörde förmågan att tänka (tex huvudsvaghet, ursinne, förryckthet); de som berodde på inbillning (synvilla, rädsla för mörkret) och de som hade sin grund i känslolivet (tex ätsjuka, hemsjuka).

Och även här ansåg man att lösningen på den botbara galenskapen inte först och främst fanns inuti individen, utan mer handlade om ordning, disciplin och fysisk miljö. Boten blev sålunda promenader, diet och arbete.

Konradsbergs hospital var ett av Sveriges första moderna mentalsjukhus. Det invigdes 1861 och kallades i folkmun för "Dårarnas slott". Foto: Carl Johan Gimberg, Stadsmuseet

Men just när sinnessjukhusens popularitet växer i Sverige, sjunker den dramatiskt i stora delar av övriga Europa. Varför? Det får vi veta i nästa avsnitt.