Psykiatrins historia Del 4 Det finns inte plats för fler diagnoser...

I förra delen såg vi hur psykoanalysen spreds världen över och färgade hur man kom att se på orsakerna till psykiskt lidande, och vilken behandling som ansågs nödvändig. I denna del stiftar vi bekantskap med några numera bortglömda diagnoser och noterar hur världskrig och beskyllningar på mödrar kom att leda till uppkomsten av den nuvarande psykiatriska manualen, DSM.

Trots psykoanalysens enorma utbredning var den framförallt till för människor med “neuroser”, det vill säga de som besvärades av ångest och nedstämdhet, till skillnad från de med “psykoser”, vilka hade en ändrad verklighetsuppfattning. De senare fortsatte att vårdas på de stora mentalsjukhusen och dessa fortsatt att ha sina egna diagnoser och sina egna behandlingar, även om det fanns vissa gemensamma system.

Angående antalet olika diagnoser skrev läkaren Charles G. Hill runt sekelskiftet att det nog inte finns plats för fler diagnoser, såtillvida vi inte lägger till “klassificeringsmani hos läkare”. Vi kan ana att Hill var kritisk mot explosionen av diagnoser och två av dessa som han kanske tänkte på var drapetomani och railway spine.   

Drapetomani introducerades av den amerikanska läkaren Samuel Cartwright under 1800-talet och betecknade en påstådd mental sjukdom som drabbade vissa slavar och visade sig i en sjuklig drift att vilja fly från slaveriet. Andra kriterier var att man inte förstod sitt bästa, att man försökte hävda sin autonomi och att man inte lyssnade på sina överordnade, trots att de uppenbarligen var mycket klokare än vad man själv var.

Cartwright menade att en betydande andel slavar uppenbarligen hade diagnosen och att den bästa behandlingen var att piska tillbaka vettet till dem och många läkare i sydstaterna höll med. Protesterna var dock starka, naturligtvis hos den svarta befolkningen men även hos en del vita läkare och man ironiserade i tidningar i nordstaterna över att en stor andel vita barn troligen led av drapetomani och därmed också borde piskas. 

Och när järnvägarna började användas dröjde det inte länge förrän diagnosen railway spine infördes. Den sades kunna förklara långdragna smärtor i nacken och ansågs bero på en inflammation i ryggraden, orsakad av vibrationer under tågresan. Diagnosen var helt accepterad under 1870-talet och gav upphov till stämningsansökningar och ekonomisk ersättning men började sedan ifrågasättas av bland andra Jean-Martin Charcot (som vi mötte i förra delen) som hävdade att symtomen orsakades av psyket. Försäkringsbolagen drog öronen åt sig och efter att det inte längre gick att få skadeersättning föll diagnosen snabbt i glömska.

Tågolycka med 11 omkomna i Stillhouse Trestle, Virginia, USA. Okänd fotograf.

En annan diagnos som blev betydligt mer långlivad var neurasteni. Denna sjukdom sades bero på “utmattning av nerverna” och troddes initialt främst drabba kvinnor ur högre societeten samt stressade affärsmän. Typiska symtom var trötthet, oro, sura uppstötningar och uppblåst mage.

Efter hand ökade både möjliga symtom som talade för tillståndet samt även antalet patienter med diagnosen. Många läkare såg neurasteni som ett pris för den moderna civilisationen – ett nervsystem som helt enkelt inte orkade med industrialisering, järnvägar, telegrafi och ett allt högre arbetstempo. Behandlingen var ofta vila, gärna på en kurort. Så här såg en journalanteckning ut från 1867:

53-årig kvinna, ingen sysselsättning. Diagnos: neurasteni. Talar mycket nervöst och uppjagat. Klagar över dimsyn, hjärtklappning och allmän svaghet, främst i båda armarna och höger ben. Höger fot är mycket domnad. Släpar inte benet vid gång. Har inte kunnat arbeta på ett år.

I Kina finns en motsvarande diagnos, shenjingshuairuo, som sägs bero på en uttömning av qi, den vitala energin samt bristande funktion i de fem vitala organen. 

Ytterligare en vanlig diagnos under denna tid var kloros eller bleksot. Den drabbade främst kvinnor i tonåren från medel- och överklassen. Typiska symtom var blekhet, menstruationsproblem, magbesvär, trötthet och huvudvärk. Behandlingen var även där vistelse på kurorter där man uppmanades dricka mineralrikt vatten, bada gyttjebad och äta järntabletter. Här kan man naturligtvis fråga sig om denna psykiatriska diagnos till stor del inte berodde på somatiska orsaker, såsom otillräcklig med fysisk aktivitet och näring.

Efter första världskriget kom en stor grupp soldater tillbaka från fronten och uppvisade en rad märkliga fenomen. De var apatiska, nedstämda eller hade tappat hörsel och syn utan påvisbara skador. De fick diagnosen shell shock, en föregångare till PTSD (post-traumatic stress disorder). Symtomen ansågs bero på en chockreaktion från fältet. Dock märkte man efter ett tag att även soldater som inte hade varit vid fronten och upplevt särskilt traumatiska händelser kunde ha liknande symtom. Detta var svårt att förstå.

En förklaring som presenterades var att de helt enkelt hittade på, att de var fega. Andra menade att det inte var så enkelt och att det fanns en biologisk orsak. Ett tredje synsätt var att det handlade om så kallade funktionella symtom, det vill säga symtom som varken är påhittade eller har en påvisbar fysiologisk/anatomisk orsak.

Hur kunde detta då förebyggas? Debatten kom att handla om mental hygien, det vill säga att anamma ett korrekt sätt att leva som minskade risken för att insjukna. Psykiatrin ställde sig helhjärtat bakom detta och fokus sattes på den “missanpassade personen”. Denne ansågs inte riktigt vara psykiskt sjuk men låg i riskzonen att bli det. Den missanpassade personen hade svårigheter med att kompromissa och hantera livets komplexa situationer. Boten var information, så kallad psykoedukation. Denna kunde se ut ungefär så här: 

Undvik alkohol. Var aktsam på risken för syfilis. Undvik att arbeta för mycket. Undantryck inte känslor men älta dem inte heller. Fly inte i fantasier och engagera dig i normala sociala aktiviteter. 

Mental hygienrörelsen slog igenom på bred front och från och med 1930-talet började den bli tilltagande färgad av Freuds teorier. 

Sen kom andra världskriget och för att undvika att soldater ånyo skulle drabbas av shell shock införde den amerikanska militären sträng gallringsprocess och refuserade två miljoner unga män på grund av “neuros”. Likväl kände sig en miljon soldater handikappade efter kriget, ibland på grund av erfarenheter som deras överordnade inte fann särskilt påfrestande. Vad var felet med USAs unga män? Varför var de svaga och instabila? Att de hade deltagit i ett krig och tvingats döda andra människor verkade inte vara ett godtagbart skäl. 

Jo, menade många psykiatriker: det beror på överbeskyddande och dominanta mödrar: "dessa kvinnor är det stora hotet mot vår överlevnad som en demokratisk civilisation”. Denna tanke spred sig över landet och i tidskriften Ladies´ Home Journal frågar en reporter: Are American Moms a Menace? 

Först sas det att mödrarna ofta klemade bort sina barn så att de växte upp till svaga individer. Vissa psykoanalytiker menade till och med att detta kunde ge upphov till astma. Dessa tankar om svaga män hade redan funnits innan andra världskriget men kom nu att bli mer politiskt laddade och förstärktes av en allmän tro på att maskuliniteten var i fara. Under kriget hade nämligen många kvinnor rekryterats till arbetsmarknaden med förevändningen att det bara skulle vara temporärt.

Efter kriget vägrade dock många kvinnor att sluta arbeta och stora kampanjer genomfördes för att få dem tillbaka till hemmet. Detta lyckades till stor del men kvinnorna som kom tillbaka hade förändrats och många var missnöjda med den nya situationen. 

Detta missnöje, misstänkte en del psykiatriker, kunde drabba barnen och de skapade en teori om hur olika typer av mammor kunde vara skadliga för sina barn. En typ var till exempel den förförande kvävande mamman: hon riskerade att förmå sonen att bli homosexuell. Sen fanns den kalla distanserade mamman som skapade en emotionellt avskärmad son (som sedan skulle sägas vara autistisk). En annan var den överdrivet tillåtande: hennes barn blev kriminella.

Den värsta sorten var dock modern som bokstavligen ledde sina barn in i en psykossjukdom: den schizofrenogena. Denna sortens mamman var på ytan älskvärd men i grunden var hon tyrannisk och mobbande. Det bör dock nämnas att inte alla psykiatriker anslöt sig till denna syn på moderns roll.

Av flera anledningar blev behovet av en enhetlig diagnosmanual allt större.

En sådan klassifikation för de kroppsliga sjukdomar hade skapats redan 1900 och hette ICD (International Classification of Diseases). I den sjätte utgåvan av ICD som kom 1949 inkluderades för första gången mentala sjukdomar. Vi använder idag den elfte utgåvan.

Men det är en annan manual som blivit betydligt mer känd: DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders). Den första upplagan gavs ut 1952 men väckte då föga uppmärksamhet. Först med den tredje utgåvan, som publicerades 1980, kom manualen att förändra psykiatrin i grunden, och kallas idag ofta för den “psykiatriska bibeln”.

De fyra första utgåvorna av DSM (den tredje och fjärde kom bägge även ut i en reviderad version). Den femte som används idag kom ut 2013 (ej med på bild).

I dag påverkar DSM vilka som får en psykiatrisk diagnos, hur forskning bedrivs och i förlängningen hur miljontals människor förstår sitt eget lidande. Hur kunde en enda bok få ett sådant inflytande och vilka konsekvenser har det fått för hur vi förstår psykiskt lidande idag? Det redogör jag för i min bok Är jag sjuk i huvudet? Om diagnosens makt och maktens diagnoser (ett smakprov kan läsas här).