Psykiatrins historia Del 3 Fel i hjärnan eller omedvetna konflikter?

I den tredje delen av psykiatrins historia följer vi nedgången för asylerna och födelsen av det som brukar kallas för den första biologiska revolutionen för psykiatrin. Vi upptäcker vad järnstänger och bakterier bidrog med för förståelsen av psyket och vi avlutar avsnittet med Freuds teorier om samspelet mellan det medvetna och det omedvetna.

Till skillnad från uppsvinget av asylerna i Sverige under mitten av 1800-talet börjar asylernas popularitet att vända i resten av Europa. Efter de initiala framgångarna byggdes nämligen allt fler asyler och ännu fler människor strömmade dit, men den humana traditionen som Pinel och kväkarna förespråkade - med små enheter och en föreståndare som kände alla - kunde i många fall inte efterlevas vilket ledde till att behandlingen inte blev personligt anpassad.

Vidare vårdades patienter som hade vid den tiden okända biologiska sjukdomar, såsom demens och neurosyfilis, och där den rehabiliterande terapi som förespråkades knappast kunde göra så mycket skillnad för förloppet. 

En annan anledning till de uteblivna framgångarna var psykiatrikerna själva: sporrade av medicinsk optimism insisterade de på att mycket av det som tidigare ansågs bero på synd eller antisocialt beteende i själva verket var psykisk sjukdom i behov av en doktor och ett mentalsjukhus. Därför slussades många individer från fängelser eller arbetshus till asylerna där de var kvar tills de dog. I stora undersökningar noterades det att antalet psykiskt sjuka inte minskat, utan snarare ökat, vilket gjorde att den behandling som asylerna erbjöd ifrågasattes. 

I stället framfördes teorier gällande att det kunde finnas ärftliga anledningar till varför vissa inte tillfrisknade. Den mest radikala varianten var den så kallade degenerationsteorin som gick ut på att psykisk sjukdom förvärras med varje generation. Först uppstår den som en mild neuros. Om två neurotiska föräldrar får barn kan avkomman i sin tur få en psykos. I nästa steg blir resultatet en idiot, som antingen inte kan, eller inte bör få fler barn.

Samtidigt skördade den medicinska vetenskapen under mitten av 1800-talet stora framgångar. Man upptäckte till exempel att cellen är den grundläggande byggstenen för allt liv samt att det finns särskilda delar i hjärnan som ansvarar för specifika uppgifter. Detta kastade en skugga över idén om att psykiska sjukdomar skulle bero på en kaotisk omgivning som kan botas av trädgårdsarbete, goda samtal och knyppling.

Sporrade av de medicinska upptäckterna proklamerar man djärvt att psykiska sjukdomar är sjukdomar i hjärnan, det gäller bara att upptäcka sambanden. I Lunds Weckoblad kan man 1879 läsa följande rader:

Det har varit nyare tider beskärdt den afvundsvärda äran att göra allt flere och flere fruktbringande upptäcker inom själssjukdomarnas nästan ‘terra incognita’. Man har funnit dessa sjukdomars innerliga samband med störningar i den kroppsliga organismen…

Ett sådant samband påträffades i och med den remarkabla personlighetsförändring som Phineas Gage genomgick. Gage är ett av de mest kända fallen i neurovetenskapens historia. Han var en amerikansk järnvägsarbetare som 1848 överlevde en allvarlig olycka där en lång järnstång sköts rakt genom hans vänstra kind, bakom ögat och ut genom hjässan.

Det unika var att han överlevde relativt väl fysiskt, men hans personlighet uppgavs ha förändrats dramatiskt. Före olyckan beskrevs han som pålitlig, ansvarsfull och omtyckt. Efteråt blev han impulsiv, oresonlig och hade svårt att planera och reglera sitt beteende.

Fallet med Gage blev tidigt ett starkt belägg för att frontalloberna är avgörande för personlighet, planering och socialt fungerande – något som var en kontroversiell tanke på 1800-talet. På senare tid har det dock ifrågasatts om Gage verkligen blev så personlighetsförändrad som det har hävdats.

Phineas Gage med järnstaven som genomborrade hans skalle. Okänd fotograf.

Ett annat samband kom när man fann orsaken till neurosyfilis. Denna märkliga sjukdom hade gäckat läkarna under århundraden. Efter att ha blivit smittad, oftast genom sexuell kontakt, får man efter några dagar ett sår. Efter fyra till tio veckor tillkommer feber och inflammation i levern. Om nervsystemet angrips, vilket kan ske flera år efter att man blir smittad, drabbas den sjuka av olika psykiska symtom, såsom vanföreställningar, hallucinationer och ohämmat beteende. I slutfasen blir man förlamad och får svårt att svälja för att inom kort tid dö.

Denna patientkategori hade man alltså försökt behandla på mentalsjukhusen enligt konstens alla regler: varma bad, kalla bad, lavemang eller faderlig tillrättavisning utan större framgång. Uppskattningsvis led hela 20 procent av alla intagna på mentalsjukhusen under 1800-talet av neurosyfilis.

Treponema pallidum. Foto: CDC / Dr. David Cox  - Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL),

Men hur skilja detta från någon som till synes verkade te sig på samma sätt men som efter några månaders behandling och trädgårdsarbete kunde skrivas ut fullt frisk till hemmet igen? Läkarna var perplexa. Men så identifierar 1905 två bakteriologer en bakterie, Treponema pallidum, som visar sig vara orsaken till syfilis och fem år senare utvecklas den första effektiva behandlingen. Ytterligare ett genombrott för den biologiska psykiatrin kom när Alois Alzheimer fann avvikande fynd i hjärnan hos en patient som innan sin död hade fått diagnosen presenil demens. 

Tanken var alltså att alla psykiska sjukdomar hade biologiska orsaker och till syvende och sist berodde på anatomiska skador i hjärnan. Ett stort antal obduktioner utfördes och man letade mödosamt efter olika typer av skador som kunde förklara varför den deprimerade patienten var ledsen, eller den maniska patienten manisk. Men förutom vid neurosyfilis och Alzheimer-demens hittade man inga fler anatomiska fynd. Hur förklara detta? 

Flera psykiatriker menade att diagnostiken var bristfällig och benämningarna på de olika sjukdomarna kunde variera kraftigt mellan sjukhusen. Pinel, som på målningen släppte patienterna från sina bojor, gav 1801 ut en bok och föreslog att det fanns fem sjukdomar: mani utan delirirum, mani med delirium, melankoli, idioti och demens.

Mani utan delirium motsvaras av det vi kallar för antisocial personlighetsstörning (ofta benämnt som psykopati i folkmun). Med demens menades helt enkelt någon som var “från sina sinnen”. På svenska översattes det då till tokighet. Redan antikens läkare kopplade det till ålder, men ibland fick även unga diagnosen, vilket skapade förvirring. Man var alltså inte ens överens om hur de diagnoser som användes skulle definieras.

Psykiatern Emil Kraepelin (f. 1856 och känd som den “moderna psykiatrins fader”) menade att problemet var att man ställde diagnos baserat på enstaka symtom vid ett tillfälle. Som jag diskuterar i min bok Är jag sjuk i huvudet? är risken hög att diagnosen då faktiskt inte motsvarar det som vi önskar kalla en sjukdom. I stället behövs flera symtom, och man behöver veta hur dessa utvecklas över tid, precis vad Kraepelin föresatte sig att göra. Genom att följa patienter under många år tyckte han sig finna två stora huvudgrupper: manodepressivitet och dementia praecox. 

Emil Kraepelin 1926. Okänd fotograf.

Han menade att de som lider av manodepressivitet har episoder där de antingen är maniska eller deprimerade men mellan episoderna lever de helt normala liv. Vidare är prognosen god. Diagnosen lever kvar än idag men heter numera bipolär sjukdom. De som bedömdes lida av dementia praecox – vilket senare döptes till schizofreni – hade istället svårigheter med hur de uppfattade världen. De blev i stället bara gradvis försämrade och där var prognosen dålig.

Det var också prognosen som skiljde de olika diagnoserna åt eftersom patienterna i det akuta stadiet kunde uppvisa samma typ av symtom: därav vikten av att följa hur det gick för patienterna över tid. Kraepelin noterade emellertid att patienter med diagnosen dementia praecox, bedömda som obotliga, ibland faktiskt tillfrisknade helt. Detta stred mot hans teori men i stället för att omvärdera den hävdade han att han måste ha feldiagnostiserat dem från början.

Freud – psykisk ohälsa beror på omedvetna konflikter

Kraepelin menade också att man inte ska hålla på och tolka vad patienterna säger – det finns inget särskilt intressant “bakom”. Han var därmed föga imponerad av en annan samtida läkare, nämligen Sigmund Freud (f. 1856), som hävdade motsatsen.

Freud var ursprungligen neurolog och liksom många andra kollegor auskulterade han en tid på det berömda sjukhuset La Salpêtrière i Paris. På slutet av 1800--talet arbetade den karismatiske neurologen Jean-Martin Charcot (f. 1825) där, fullt sysselsatt med ett nyupptäckt och svårförklarat tillstånd. De senaste åren hade nämligen ett stort antal kvinnor börjat uppvisa olika typer av märkliga symtom: svimning, förlamning, krampanfall och emotionell instabilitet, utan att läkarna kunde hitta en rimlig förklaring. Dessa kvinnor fick diagnosen hysteri. Vi minns diagnosen som antikens greker gav de diffusa symtom som dåtidens kvinnor uppvisade. 

Charcot försökte först hitta anatomiska skador i hjärnan vid obduktioner av dessa kvinnor men misslyckades. Därefter fann han att han genom hypnos kunde få patienterna med hysteri att bete sig på olika sätt. På sina föreläsningar förevisade han hur han kunde aktivera men också få olika symtom att försvinna. Målningen nedan visar en sådan föreläsning:

A Clinical Lesson at the Salpêtrière, konstnär André Brouillet

Detta, menade Charcot, visade att dessa kvinnor hade en neurologisk sjukdom som han med hypnos kunde upptäcka. Kritiker kontrade att det enda Charcot gjorde var att med hypnos själv skapa symtomen, eller suggerera fram dem. Debatten stod och vägde fram till att Freud och en annan läkare vid namn Pierre Janet oberoende av varandra upptäckte att patienter med vad som misstänktes vara en hysterisk paralys av benet gick på ett annorlunda sätt än de som hade en organisk skada. 

De med hysterisk paralys drog benet efter sig medan de med den organiska skadan inte gjorde det. Detta beror på att nervskador i benet i regel inte engagerar höften vilket leder till att den fortfarande kan röra sig. Att det förhåller sig på det sättet känner dock de hysteriska patienterna i regel inte till utan tror att även höften är förlamad och rör den därför inte när de går.

Liknande kan man till exempel se hos patienter som upplever att handen är bedövad. Den som har en anatomisk nervskada beskriver ett annorlunda område än den som inte har det. De senare känner ofta att hela handen är förlamad, något som inte stämmer överens med nervernas utbredning. Charcot hade alltså fel, den hysteriska paralysen berodde alltså inte på en underliggande neurologisk sjukdom.

Handens sensoriska innervation. När man får en stöt mot armbågen, eller om man suttit för länge med armbågarna mot ett bord kan nervus ulnaris påverkas. Man känner då av en domning motsvarande det gröna området på bilden. (Bild: Behroz Dehdari)

Dock menade varken Freud eller Janet att dessa patienter bara gjorde sig till och alltså låtsades eller simulerade. Nej, i stället tänkte de sig att dessa symtom skapades av “toxiska fixa idéer” som “dissocierade” från medvetandet så att patienten uttryckte dem på ett omedvetet sätt. Freud menade att de toxiska idéerna orsakades av omedvetna konflikter. Boten var att göra patienten medveten om dessa, då skulle även symtomen försvinna.

Hans initiala arbete ledde honom till teorin att det alltid förelåg ett sexuellt övergrepp som rot till dessa bortträngda symtom, men denna idé begravde han, enligt vissa för att den var alldeles för kontroversiell och oacceptabel. Istället gjorde han om den till att patienterna har en omedveten fantasi om sexuella möten. Det patienten sa och upplevde behövde alltså först tolkas. Detta eftersom det fanns en censurerande instans som såg till att obehagliga tankar och känslor inte lätt kunde nå det medvetna jaget. 

Skillnaden mot Kraepelin är tydlig. Enligt Kraepelin gällde det att “objektivt” observera patientens symtom utan att tolka vad som egentligen menades. Att tolka eller inte tolka, det var frågan och något förenklat kan man påstå att det blev Freud som till en början gick segrande ur striden och psykoanalysen spreds över stora delar av västvärlden. Den påverkan den haft på psykiatrin, och även på områden som litteratur och bildkonst, kan inte överskattas. De psykoanalytiska termerna ingår sedan länge i vardagsspråket och dagligen använder vi uttryck som det omedvetna, överjaget och förträngning.   

Vad som händer sedan kan ni läsa mer om i nästa del.